“O que perturba o ser humano não são os fatos, mas a interpretação que ele faz dos fatos”
Epitetus – Sec. I

Esta frase proferida há tanto tempo atrás sintetiza a premissa básica da Terapia Cognitivo-Comportamental que é: “o que importa é a  forma como entendemos as diversas situações impostas pela vida e não estas situações em si mesmas.” Colocado de outra forma: diferentes pessoas podem ver um mesmo evento e suas consequências de formas muito diversas, sendo uma, por exemplo, extremamente pessimista e outra, do contrário, bastante esperançosa.

Um jeito mais didático de aprendermos o que isto significa é comparar este modo particular de enxergar os fatos como uma espécie de óculos que ganhamos quando nascemos… Estes óculos têm uma cor  característica decorrente de aspectos genéticos/ biológicos (nossas tendências inatas, nosso temperamento), mas, no decorrer dos anos, ele vai ficando mais embaçado ou mesmo arranhado devido às nossas vivências com pais, professores, amigos e sociedade em geral. Vamos dar um exemplo para facilitar: alguém nasce com uma “tendência” genética  para a Depressão (com uns óculos mais acinzentados) e, no contato com pais e amigos sempre lhe foi dito que ele “não era capaz de fazer as coisas direito”. Isto pode arranhar a sua lente acinzentada, fazendo com que ele tenha uma crença de que é incapaz. Este sujeito, quando adulto,  se separa da sua esposa que o trai com seu melhor amigo e, sua “lente” que já era cinzenta e arranhada lhe “diz” que esta situação é impossível de ser superada e que ele deve desistir de tudo, ficando muito deprimido e isolado. Sua crença de incapacidade está lhe afirmando isto!

As  lentes, portanto, através das quais o homem deprimido vê a realidade  são lentes distorcidas pela depressão, da mesma forma que um ansioso, vai encarar a vida com lentes distorcidas pela ansiedade, e assim por diante.

A meta da Terapia Cognitivo-Comportamental é tornar as lentes dos pacientes mais transparentes, para que os fenômenos possam ser vistos sem distorções, já que estas distorções cognitivas influenciam  os PENSAMENTOS que, por sua vez, desencadeiam EMOÇÕES e COMPORTAMENTOS. No caso do exemplo acima, o indivíduo, por pensar que sua vida não terá jeito sem a esposa, sente-se triste e age se isolando das outras pessoas.

Podemos sintetizar estas informações apresentando os objetivos principais deste tipo de terapia:

• Ensinar o paciente a reconhecer as cognições (Pensamentos) de conotações negativas e as conexões entre cognição, afeto e comportamento;
• Substituir  cognições distorcidas  por interpretações mais orientadas para a realidade.

Atualmente quando se fala em terapia comportamental e cognitivo-comportamental, muitas pessoas se confundem e acabam considerando as duas como uma única terapia, apesar da terapia cognitivo-comportamental utilizar algumas técnicas da terapia comportamental, as duas se diferem em relação a pressupostos teóricos e prática.

A terapia cognitivo-comportamental utiliza tanto estratégias cognitivas quanto comportamentais para uma mudança cognitiva e consequentemente emocional, entretanto o terapeuta comportamental não se utiliza de técnicas cognitivas.

A terapia Cognitivo-Comportamental é um conjunto de terapias que se baseiam nas hipóteses de acesso, mediação e mudança:

• Hipótese de Acesso: Partimos do pressuposto de que o conteúdo dos nossos pensamentos podem ser acessados.
• Hipótese de Mediação: O modo como interpretamos ou pensamos influência a maneira como sentimos ou nos comportamos;
• Hipótese de Mudança: Podemos propositalmente modificar a forma como respondemos aos acontecimentos ao nosso redor.

Muitos acreditam que a TCC possui um número determinado de sessões, entretanto este modelo é utilizado em programas para pesquisa ou tratamentos em grupo. Na clínica devemos adequar o tratamento ao paciente e não o inverso, desta forma cuidaremos para que o tratamento seja completo e personalizado.²

Pesquisadores da terapia cognitivo-comportamental buscam a todo o momento aprimorar e fornecer melhores tratamentos para diferentes tipos de problemas, ou seja, a TCC não para no tempo, mas progride e se aperfeiçoa por meio da validação cientifica. Diversas pesquisas no mundo todo demonstram a eficácia da TCC se comparado a outros tipos de tratamentos e através destas a TCC tem se mostrado a psicoterapia com melhor validação cientifica.³

Devido ao crescimento e reconhecimento cientifico muitos terapeutas de outras abordagens procuram conhecer e se aprofundar na TCC, entretanto junto com este crescimento alguns terapeutas sem conhecimento ou treinamento específico se aproveitam da necessidade crescente por tratamentos baseados em evidências para se intitularem como terapeutas da TCC, seja por marketing ou até mesmo por ecletismo de abordagens. O ecletismo pode ser visto como falta de compreensão e aprofundamento teórico, pois a necessidade de se tornar eclético é resultado de uma falta de fé na teoria que baseia sua abordagem de origem, quem utiliza mais de uma abordagem não acredita na teoria que estudou.

A TCC permite uma comunicação clara com o modelo diagnóstico, por meio deste o terapeuta pode se comunicar com outros profissionais e assim manter um tratamento combinado com a psicofarmacologia (medicação). Dependendo de cada caso a TCC pode ser realizada com ou sem medicação.³

Júlio Alves

O trabalho terapêutico não  se trata de  estimular que o paciente tenha “pensamentos positivos”, mas sim de fazer uma análise acurada da realidade, pois ele pode partir de pressupostos “contaminados” por suas crenças a respeito de si mesmo, do mundo e do futuro, as quais podem estar muito distorcidas.

O terapeuta irá levantar hipóteses acerca de como cada indivíduo construiu a sua realidade (aquilo em que acredita suas crenças) e analisar, assim, os padrões de pensamento gerados por estas crenças, que, quando inadequados ou disfuncionais, criam conflitos e sofrimento para a pessoa.

Todo este trabalho de desfazer as distorções é realizado pela dupla paciente e terapeuta, sendo que este último necessita ter um comportamento dinâmico/ ativo, que avalie cada etapa do processo terapêutico em conjunto com o paciente.

Como já explicamos, o foco do trabalho terapêutico na Terapia Cognitivo-Comportametal é o pensamento, o qual pode ser funcional ou disfuncional. Em um nível mais  acessível, está o que chamamos de “Pensamento Automático”.

Este tipo de pensamento funciona como um telegrama ou uma mensagem de celular, sendo rápido e resumido. Ele é o pensamento “que pula” quando nos deparamos com alguma situação e que, quando não estamos treinados, nem nos damos conta, mas à medida em que vamos prestando atenção acabamos ficando “mestres” no seu reconhecimento.

Exemplo: se estou me atrasando para ministrar uma aula posso ter os seguintes Pensamentos Automáticos: “Vou me atrasar”, “Vão rir de mim”, os quais vão gerar ansiedade, meu coração vai disparar e posso desistir de ir para a aula.

No início do tratamento, os pensamentos automáticos muitas vezes são identificados apenas após gerar alguma emoção (como a ansiedade), alteração fisiológica (como o coração disparado) e comportamento (como gritar), no entanto a meta é identificá-los, examiná-los e corrigi-los (se necessário) antes de ocorrerem estas consequências.

Além dos pensamentos automáticos, as crenças são objeto de estudo da Terapia Cognitivo-Comportamental. Elas podem ser de dois tipos: as Crenças Centrais (ou nucleares) e as Intermediárias.

Podemos definir as Crenças Centrais, como regras inflexíveis e hipergeneralizáveis que regem a vida do indivíduo e determinam a maneira dele entender o mundo. É aquilo no que o sujeito acredita fortemente, independente do momento ou da situação.

Por exemplo: Um cônjuge que foi traído pode ativar crenças da infância de que ele é “fracasso” ou “incapaz” e estas ideias vão aparecer mesmo se ele ganhar o Prêmio Nobel!

Já as Crenças Intermediárias são também crenças que o indivíduo tem relacionadas a diversos aspectos da vida que aparecem como pressupostos, regras e atitudes.

Elas não são tão rígidas e hipergeneralizáveis como as crenças centrais. Elas se conectam com as Crenças Centrais.

Vamos ver um exemplo de Pressuposto… Se alguém tem uma Crença Central que diz “Não sou digno de ser amado”, pode ter uma Crença Intermediária que oriente: “Se fizer tudo que os outros querem, posso ser amado (Positiva). Se não fizer, vou ser desprezado (Negativa). Enquanto este indivíduo conseguir se auto sacrificar e tiver “uma chance” de ser amado (parte Positiva do Pressuposto), poderá se manter funcional, mas no momento em que isto não dá certo, a parte negativa do Pressuposto entra em ação e ele fica deprimido.

Um exemplo de Regras é, neste mesmo caso, o sujeito pensar: “Deveria me auto sacrificar sempre” e, de atitude, “Vou me auto sacrificar”.

Durante a terapia, você e seu terapeuta trabalharão para identificar suas Crenças Centrais e Intermediárias para que seja possível “limpar as distorções de seus óculos” e, assim, você possa avaliar os eventos de uma forma mais próxima à realidade, não tendo mais pensamentos, emoções e comportamentos disfuncionais.

São caracterizados como estratégias de mudança, fatores comuns a muitas técnicas da terapia cognitiva.

O Empirismo colaborativo é alcançado quando paciente e terapeuta unem forças para investigar pensamentos e experiências de uma maneira derivada do método cientifico, desenvolvem hipóteses em relação aos pensamentos por meio de análise lógica de forma colaborativa.

O diálogo socrático é constituído por uma série de perguntas de final aberto e de mente aberta com o intento de trazer uma conexão mais lógica e racional das experiências interiores do indivíduo. Método descrito por quatro passos básicos: Caracterização do problema de forma específica e precisa; Identificação do pensamento e crenças; Compreensão do significado dos pensamentos para o paciente; Avaliação das consequências dos pensamentos e suas bases de evidência.

A descoberta guiada ajuda a lançar luz sobre o significado dos pensamentos e sobre problemas de lógica ou a criar situações a partir das quais o paciente aprenderá novas informações e diferentes formas de pensar, agir e sentir.

As técnicas cognitivas são agrupadas em 4 grupos:

• Conexão entre pensamentos, situações ativadoras e evocação de afetos negativos;
• Uso da busca de evidências e distorções cognitivas;
• Uso de experimentos;
• Exploração de crenças e pressupostos subjacentes.

O paciente é encorajado a se perguntar o que pensavam em determinadas situações, entretanto muitos podem ter dificuldade de lembrar ou examinar o pensamento, o terapeuta pode utilizar várias outras alternativas.

Existem muitos formulários de registros de pensamentos que podem ser utilizados com este intento, comumente são adaptados para cada tipo de transtorno, mas quase todos possuem colunas que representam a situação, a emoção ou sintoma, e os pensamentos. O preenchimento pode exigir certa prática, muitos podem sentir desconforto em anotar seus pensamentos e mesmo os membros que não tiverem dificuldades de anotar podem provavelmente não registrar os pensamentos “quentes”. Por meio de questionamento e diálogo o terapeuta pode ajudar o paciente a refinar a habilidade de registrar pensamentos e se tornar mais ciente dos pensamentos “quentes”.

Utilizando uma abordagem socrática os pacientes aprendem a questionar as evidências em torno de um pensamento angustiante buscando uma visão mais ampla da situação, entretanto o exame das distorções não representa o “pensamento positivo”.

Os terapeutas fazem perguntas que:

1. Verificam todos os parâmetros situacionais relacionados ao pensamento negativo;
2. Solicitam que os pacientes mudem de perspectivas, percebendo a situação “através” de outras pessoas;
3. Fazem os pacientes focalizarem informações incompletas ou indefinidas. Diante das novas informações o terapeuta solicita ao paciente que considere um “pensamento alternativo” que leve em conta todas as evidências.

A compreensão das distorções cognitivas ajuda no rápido ataque aos seus próprios erros cognitivos.

Um conjunto de pensamentos automáticos com o mesmo tema podem dar indícios de crenças mais arraigadas dos pacientes sobre si mesmos, outros ou o mundo. Uma das características da terapia é ajudar ao paciente a compreender suas crenças subjacentes, possibilitando que alterem os fatores que fazem surgir seus pensamentos disfuncionais e consequentemente suas emoções.

A técnica seta descendente é uma das estratégias mais comuns para identificar crenças. Através de um pensamento automático os pacientes são estimulados a aprofundar seu nível de afeto e a explorar o pensamento.

Dando seguimento o terapeuta deve explorar as estratégias compensatórias verificando juntamente com o paciente se estas são adaptativas ou não, procurando reduzir a confiança nas crenças disfuncionais e rígidas. Crenças mais equilibradas e menos rígidas com freqüência emergem do diálogo socrático.

Antes de adentrar nas intervenções relativa às crenças centrais o terapeuta explica como estas foram criadas e ativadas no decorrer da vida, não são acidentais ou aleatórias, e sim resultados compreensíveis das experiências. Esses tipos de crenças podem ser “reaprendidos” com ajuda da experiência terapêutica.

Umas das estratégias mais utilizadas em transtornos dos quais o medo e a evitação sejam características importantes são as baseadas em exposição, segue abaixo alguns tipos de exposições.

Exposição in vivo: A prática envolve confrontar diretamente um objeto ou situação temida. A exposição é praticada entre as sessões e também pode ser praticada no consultório.

Exposições simuladas e encenações comportamentais: Uma forma de exposição que se assemelha com a situação real temida. Este tipo de exposição é útil quanto à prática da exposição real se torna inviável ou quando o cliente acha inicialmente muito difícil praticar a exposição real.

Geralmente é utilizada com fotos, óculos tridimensionais ou encenações entre os membros do grupo como no THS.

Exposição imaginária: Consiste na apresentação do estimulo temido por meio da imaginação. A exposição pode envolver (1) descrever uma lembrança ou imagem temida em voz alta, (2) O terapeuta ler a descrição de uma imagem ou cenário temido para um cliente ou (3) Fazer o cliente trazer silenciosamente uma imagem temida a mente. Entretanto as imagens são utilizadas de acordo com cada paciente.

Exposição aos sintomas: Evolve a prática de exercícios projetados para induzir vários sintomas e sensações temidas, até que não sejam mais assustadores (também conhecida como “exposição interoceptiva”).

A hierarquia de exposição é uma lista de exposições referente ao objeto temido, incluem uma lista de itens começando pelos mais fáceis até os mais difíceis.

O treinamento de habilidades sociais é inserido com frequência no tratamento de diversos transtornos. Essencialmente o processo envolve ensinar os clientes a identificar ausência de habilidades em contextos sociais ou comportamentos relativos à comunicação que gostariam de modificar. è útil começar fazendo os clientes identificarem comportamentos sociais que gostariam de trabalhar, em vez de o terapeuta indicar problemas nas habilidades sociais que o cliente pode nem ter consciência.

Focaliza a tendência a encarar os problemas de forma vaga, geral e catastrófica e a falha em reconhecer e programar possíveis soluções. Além disso, o treinamento pode focalizar questões relacionadas, como habilidades de administração do tempo e de organização em geral.

O treinamento em resolução de problemas incluem cinco passos:

• Definir o problema;
• buscar possíveis soluções;
• Avaliar possíveis soluções;
• Escolher a melhor solução e;
• implementar a solução.
  
  

Os pacientes devem ser encorajados a praticar ao longo da semana à medida que surgirem problemas no dia-a-dia.

São formas distorcidas de ver a realidade que geram grande sofrimento para si próprio ou para os outros. São pensamentos automáticos disfuncionais, um processamento de informação emocional equivocado que se baseia na aprendizagem mal adaptada, distorce a realidade para que as informações sejam condizentes com a crença pré-estabelecida.